Begutachtung durch Medicproof

Stand: Juli 2026 · Fachlich geprüft am 30.07.2026

Wer privat pflegepflichtversichert ist und Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit beantragt, wird in der Regel durch Medicproof begutachtet. Das Unternehmen erstellt für private Versicherer Pflegegutachten. Geprüft wird nicht nur, welche Diagnosen bestehen, sondern vor allem, wie selbstständig die betroffene Person ihren Alltag bewältigen kann.

Die Maßstäbe der Pflegebedürftigkeit und die fünf Pflegegrade gelten in der privaten und sozialen Pflegeversicherung nach denselben gesetzlichen Grundsätzen. Der organisatorische Weg unterscheidet sich jedoch: Gesetzlich Versicherte wenden sich an ihre Pflegekasse; privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen.

Vor dem Begutachtungstermin hilft ein vorbereitendes Beratungsgespräch, um Beispiele und Unterlagen zu sortieren.

Der Ablauf in sechs Schritten

1. Leistungen beantragen

Der Antrag wird beim privaten Pflegeversicherer gestellt. Eine kurze, nachweisbare Mitteilung genügt zunächst. Entscheidend ist, dass der Versicherer erkennen kann, dass Leistungen der Pflegeversicherung gewünscht werden.

2. Begutachtung wird beauftragt

Der Versicherer beauftragt Medicproof. Danach wird ein Termin vereinbart. Die Begutachtung findet regelmäßig im Wohnumfeld statt. Je nach gesetzlich zulässiger Fallgestaltung können andere Begutachtungsformen in Betracht kommen.

3. Alltag wird erfasst

Im Gespräch werden sechs Lebensbereiche betrachtet:

1. Mobilität,
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
4. Selbstversorgung,
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen,
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Nicht jede Einschränkung wird gleich gewichtet. Bei den Bereichen zwei und drei fließt nur der jeweils höhere Wert in die Gesamtbewertung ein.

4. Weitere Versorgungsthemen werden angesprochen

Auch außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung, Hilfsmittel, Prävention und Rehabilitation können erhoben werden. Diese Angaben helfen, den Unterstützungsbedarf vollständig zu verstehen, bestimmen den Pflegegrad aber nicht in gleicher Weise wie die sechs bewerteten Lebensbereiche.

5. Gutachten geht an den Versicherer

Medicproof spricht eine gutachterliche Empfehlung aus. Die Entscheidung über die vertraglichen Leistungen trifft der private Versicherer. Versicherte sollten sich Gutachten und Leistungsentscheidung vollständig zusenden lassen.

6. Entscheidung prüfen

Passen Pflegegrad oder Feststellungen nicht zum tatsächlichen Alltag, sollte die Entscheidung nicht nur nach der Gesamtpunktzahl geprüft werden. Häufig liegt das Problem in einzelnen falsch oder unvollständig beschriebenen Fähigkeiten.

So bereiten Sie den Termin sinnvoll vor

Eine Vorbereitung soll den Alltag wahrheitsgemäß abbilden, nicht dramatisieren. Hilfreich sind:

• eine Liste der Diagnosen und aktuellen Medikamente,
• Arzt-, Therapie- und Krankenhausberichte,
• vorhandene Bescheide über Behinderung oder Rehabilitation,
• ein Pflegeprotokoll über mehrere typische Tage,
• eine Übersicht der genutzten Hilfsmittel,
• konkrete Beispiele für Hilfe, Erinnerung, Anleitung und Beaufsichtigung,
• Angaben zu nächtlichem Unterstützungsbedarf,
• eine vertraute Person, die den Alltag kennt.

Beschreiben Sie nicht nur, ob eine Handlung gelegentlich gelingt. Wichtig sind Zuverlässigkeit, Sicherheit, Häufigkeit und der notwendige personelle Einsatz.

Typische Fehler bei der Begutachtung

• Die betroffene Person beschreibt aus Scham nur gute Tage.
• Angehörige korrigieren aus Höflichkeit keine unzutreffende Selbsteinschätzung.
• Hilfe durch Erinnern oder Beaufsichtigen wird nicht als Unterstützung genannt.
• Nächtliche Probleme fehlen.
• Psychische, kognitive oder verhaltensbezogene Einschränkungen werden auf Diagnosen reduziert.
• Eine einzelne Momentaufnahme wird mit dem normalen Wochenverlauf verwechselt.

Nach dem Termin

Notieren Sie zeitnah, welche Themen besprochen und welche Beobachtungen gemacht wurden. Prüfen Sie später im Gutachten:

• Sind alle Einschränkungen enthalten?
• Stimmen Häufigkeiten und Selbstständigkeitsgrade?
• Wurden Hilfen durch Angehörige vollständig erfasst?
• Passt die Beschreibung zu den vergebenen Einzelpunkten?
• Wurden Empfehlungen zu Hilfsmitteln oder Rehabilitation nachvollziehbar behandelt?

Bei Unstimmigkeiten können privat Versicherte zunächst eine Überprüfung beim Versicherer verlangen. Je nach Vertrag und Konflikt kommen außerdem interne Beschwerdewege, die Ombudsstelle Private Kranken- und Pflegeversicherung oder rechtliche Beratung infrage. Fristen aus dem Schreiben müssen beachtet werden.

Häufige Fragen

Ist Medicproof die Pflegeversicherung?

Nein. Medicproof begutachtet im Auftrag privater Pflegeversicherer. Über Leistungen entscheidet das Versicherungsunternehmen.

Muss die Diagnose Demenz feststehen?

Nein. Für den Pflegegrad zählt die tatsächliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Ärztliche Befunde können diese Einschränkungen aber nachvollziehbar belegen.

Darf eine Angehörige beim Termin dabei sein?

Mit Zustimmung der betroffenen Person ist eine vertraute Begleitperson regelmäßig sinnvoll.

Soll man Tätigkeiten beim Termin vorführen?

Gefährliche oder schmerzhafte Handlungen sollten nicht erzwungen werden. Erklären Sie, weshalb etwas nicht sicher oder nicht selbstständig möglich ist.

Weiterlesen

• Die häufigsten Fehler bei der Begutachtung
• Die sechs Module der Begutachtung
• Widerspruch fachlich begründen

Quellen

• Medicproof: Informationen zur Pflegebegutachtung
• BMG: Begriff Medicproof
• Begutachtungs-Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit