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LukasDigitale Pflegeberatung

Zuständigkeiten: Pflegekasse, Krankenkasse, Sozialamt

Wer zahlt was — die Abgrenzung in der Praxis.

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Stand: Juli 2026 · Fachlich geprüft am 30.07.2026

Pflegekasse, Krankenkasse und Sozialamt übernehmen unterschiedliche Aufgaben. Die Pflegekasse entscheidet über Pflegegrad und Leistungen der Pflegeversicherung. Die Krankenkasse ist vor allem für medizinische Behandlung und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zuständig. Das Sozialamt kann unter bestimmten finanziellen Voraussetzungen Hilfe zur Pflege leisten.

Das Wichtigste in Kürze

  • Pflegegrad-Anträge gehen an die Pflegekasse.
  • Die Pflegekasse ist organisatorisch bei der Krankenkasse angesiedelt.
  • Medizinische Behandlung und häusliche Krankenpflege gehören grundsätzlich zur Krankenversicherung.
  • Pflegeversicherung ist eine Teilkostenversicherung.
  • Reichen Leistungen und eigene Mittel nicht, kann Hilfe zur Pflege geprüft werden.
  • Privat Versicherte wenden sich an ihre private Pflegeversicherung.

Aufgabe der Pflegekasse

Die Pflegekasse ist zuständig für Leistungen nach dem SGB XI, beispielsweise:

  • Feststellung des Pflegegrades
  • Pflegegeld
  • ambulante Pflegesachleistungen
  • Kombinationsleistung
  • Entlastungsbetrag
  • Tages- und Nachtpflege
  • Verhinderungs- und Kurzzeitpflege
  • Pflegehilfsmittel
  • Wohnraumanpassung
  • Leistungen bei vollstationärer Pflege
  • Pflegeberatung

Der Antrag auf einen Pflegegrad wird bei der Pflegekasse gestellt. Ein Schreiben an die Krankenkasse mit eindeutiger Bitte um Weiterleitung an die Pflegekasse kann praktisch funktionieren, sollte aber klar bezeichnet und nachweisbar versandt werden.

Aufgabe der Krankenkasse

Die Krankenkasse erbringt Leistungen nach dem SGB V. Dazu gehören je nach Voraussetzungen unter anderem:

  • ärztliche Behandlung
  • Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
  • Krankenhausbehandlung
  • Rehabilitation
  • häusliche Krankenpflege
  • spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Häusliche Krankenpflege kann beispielsweise medizinisch notwendige Behandlungspflege umfassen. Sie setzt in der Regel eine ärztliche Verordnung und die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen voraus.

Pflegekasse und Krankenkasse können gleichzeitig beteiligt sein. Ein Pflegegrad ersetzt keine ärztliche Verordnung, und eine Krankenversicherungsleistung ersetzt nicht automatisch Leistungen der Pflegeversicherung.

Aufgabe des Sozialamts

Die Pflegeversicherung deckt häufig nicht alle Kosten. Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII kann infrage kommen, wenn:

  • Pflegebedürftigkeit vorliegt
  • notwendige Pflegekosten nicht anderweitig gedeckt sind
  • Einkommen und Vermögen im Rahmen der gesetzlichen Regeln nicht ausreichen

Das Sozialamt prüft die persönlichen und finanziellen Voraussetzungen. Leistungen sollten frühzeitig beantragt werden, da Sozialhilfe nicht beliebig rückwirkend gewährt wird.

Typische Überschneidungen

Pflegedienst

Grundpflege und pflegerische Betreuung können über die Pflegekasse abgerechnet werden. Ärztlich verordnete Behandlungspflege kann Aufgabe der Krankenkasse sein. Ein Pflegedienst kann beide Leistungen erbringen, muss sie aber korrekt zuordnen und abrechnen.

Hilfsmittel

Ein Hilfsmittel kann je nach Zweck in die Zuständigkeit der Kranken- oder Pflegeversicherung fallen. Entscheidend ist, ob es vor allem eine Krankenbehandlung unterstützt beziehungsweise Behinderung ausgleicht oder die Pflege erleichtert und Selbstständigkeit fördert.

Pflegeheim

Die Pflegekasse zahlt einen pflegegradabhängigen Betrag. Verbleibende Kosten können aus Einkommen und Vermögen zu tragen sein. Reichen diese nicht, kann Hilfe zur Pflege geprüft werden.

So vermeiden Sie Zuständigkeitsprobleme

  1. Antrag schriftlich und eindeutig bezeichnen.
  2. Eingangsbestätigung aufbewahren.
  3. Ablehnung mit Begründung und Rechtsbehelfsbelehrung verlangen.
  4. Bei unklarer Zuständigkeit nicht zwischen Stellen hin- und herschicken lassen.
  5. Pflegeberatung oder Sozialberatung nutzen.
  6. Fristen aus Bescheiden beachten.

Sozialleistungsträger haben Beratungs- und Auskunftspflichten. Bei mehreren beteiligten Stellen sollte der konkrete Bedarf beschrieben werden, nicht nur der gewünschte Kostenträger.

Häufige Fehler

  • Pflegegrad bei der Arztpraxis beantragen
  • Pflegekasse und Krankenkasse als dieselbe Leistungsart behandeln
  • ärztliche Verordnung mit automatischer Kostenübernahme verwechseln
  • Sozialhilfe erst beantragen, wenn hohe Schulden entstanden sind
  • mündliche Ablehnung ohne schriftlichen Bescheid hinnehmen
  • private Pflegeversicherung und gesetzliche Pflegekasse verwechseln

Häufige Fragen

Wo stelle ich den Pflegegrad-Antrag?

Bei der Pflegekasse der versicherten Person. Sie ist bei der Krankenkasse angesiedelt.

Wer zahlt Behandlungspflege?

Bei erfüllten Voraussetzungen kann die Krankenkasse zuständig sein. Dafür ist regelmäßig eine ärztliche Verordnung erforderlich.

Wann hilft das Sozialamt?

Wenn notwendige Pflegekosten nicht durch vorrangige Leistungen und zumutbare eigene Mittel gedeckt werden können, kann Hilfe zur Pflege geprüft werden.

Entscheidet das Sozialamt selbst über den Pflegegrad?

Für die Hilfe zur Pflege gelten gesetzliche Regeln zur Feststellung und Bindungswirkung. Die konkrete Zuständigkeit sollte im Einzelfall mit dem Sozialamt geklärt werden.

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Quellen

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Häufige Fragen

Wie lange dauert es vom Antrag bis zum Pflegegrad?

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Im Krankenhaus oder Hospiz gelten verkürzte Fristen von einer Woche. Hält die Kasse die Frist nicht ein, stehen Ihnen 70 Euro für jede angefangene Woche Verzögerung zu.

Kann ein Pflegegrad wieder herabgestuft werden?

Ja. Bei einer Wiederholungsbegutachtung prüft der Medizinische Dienst erneut. Eine Herabstufung ist nur zulässig, wenn sich die Selbstständigkeit tatsächlich verbessert hat. Dokumentieren Sie Verschlechterungen deshalb laufend.

Zählt Demenz genauso wie körperliche Einschränkung?

Ja. Seit 2017 bewerten die Module 2 und 3 kognitive Fähigkeiten und Verhaltensweisen gleichwertig. Menschen mit Demenz erreichen häufig einen Pflegegrad, obwohl sie körperlich mobil sind.